朱兰讲师：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：协和医院儿科副 主任，教授，哈佛大学研究生导 师，当中华医学会儿科分会盆 时在学三组副三组长兼秘书

药物病人

雄激素 多应用于围绝经期病人，病患者镇在经量多，经乳腺乳腺病理检查除外恶性变后，药理学上常用乙基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每镇在添加剂< 250 mg，以免男性化。该病人方案没有人太多研究和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮病人肌瘤适应性证为：征状显著，不愿手忍术的45岁以上病患者，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善药理学征状;镇在经量多、严重负面影响贫血、因服用铁剂有不良反应而又不愿输血，希望通过药物病人使血红蛋白水平长时间后再手忍术者;有手忍术高危因素或有手忍术禁忌证者;因病患者本身某些原因希望暂时或坚决不手忍术者。 米非司酮病人剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个镇在可使肌瘤重量增加30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳腺肌瘤的治果进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮病人3个镇在。结果表明，病人三组病患者镇在经期失血量显著减小，血色素水平提高且乳腺肌瘤重量增加，但有乳腺乳腺增生的不良反应(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜曾一度使用，以防注意到抗糖皮质激素的不良反应。值得注意的是，米非司酮在当中国药品说明书上现今没有人对乳腺肌瘤病人的适应性证，故有医疗纠纷的隐患，在药理学病人上应慎重，要与病患者充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤增加逾到病人的目的。病人乳腺肌瘤的适应性证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6镇在可使瘤体增加20%～77%，多建议应用3个镇在，瘤重量一般减小35%～65%。GnRHa不良反应主要为潮热、阵汗等低睾酮更年期征状，一般注意到在应用GnRHa后的4~8周，4个镇在逾高峰;曾一度应用GnRHa还可致骨代谢的极度。所以对于GnRHa病人超过3个镇在者应加用睾酮或雌孕激素联合的反向添加病人，使睾酮水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加病人时应注意同时补充钙剂。 其他药物病人 包括逾那唑、芳香化酶抑制剂、选择性睾酮受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度聚焦磁共振(HIFU) HIFU的理论上原理 HIFU的病人是通过聚焦方式(换能器曲面聚焦，透镜聚焦或阵列聚焦)，将磁共振源发出的声能量聚焦于人体该三组织内某一点，形成一个声强较高的聚焦区，经过磁共振波与该三组织细胞一定时间的相互作用，破坏聚焦区内的该三组织细胞。聚焦区内该三组织的温度瞬间可逾65℃~100℃，使该三组织注意到凝固性坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应性证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛应用于药理学并缺乏大样本远期随访结果，故现阶段对手忍术适应性证及禁忌证尚无统一的标准。现阶段比较认同的HIFU病人乳腺肌瘤适应性证及禁忌证如下。 HIFU的适应性证：已完成生子，但由于某些原因不愿手忍术并希望保留乳腺，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤病患者。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内乳腺肌瘤生长迅速者;③肌瘤宽度> 10cm且有敌视感或乳腺>男婴20周;④肿胀严重负面影响;⑤磁共振聚焦预定的靶区与皮肤西南方<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的病患者(因瘢痕可大量吸收磁共振波，加剧大面积过热甚至灼伤皮肤，负面影响HIFU聚焦效果。纵行切口瘢痕多半在HIFU的病人区内，故不建议使用HIFU病人。低位腹部横切口可避开HIFU聚焦区，故可使用HIFU病人)。 HIFU的相对禁忌证：①重量较大的后壁肌瘤，易引来皮肤及盆腔深部周围器官的损伤;②水肿下肌瘤，因易引来忍术后镇在经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 病人时聚焦磁共振的功百余人大小应根据病患者的情况进行个体化选择，避免病人时功百余人过大而发生该三组织损伤。建议聚焦磁共振距神经束的西南方>4 cm。为减小烧伤病人区皮肤，忍术前要很好的备皮，忍术后可进行大面积冷敷。忍术当中须要注意大面积均匀做成皮睽磁共振共振剂，不想留气泡。血尿主要是因食道受热水肿致使，HIFU病人时应以求远处食道壁，忍术后应大量饮水，抗炎利尿病人，3~7 d可恢复长时间。，忍术后肿胀及排液是由于忍术当中损伤邻近乳腺乳腺该三组织或乳腺乳腺下肌瘤病人后坏死脱落形成创面致使，故忍术当中聚焦磁共振应定位直观，必要时忍术后可给予对症利尿病人，禁止房事至而会镇在经结束。 乳腺动脉病变(UAE) UAE的理论上指征 乳腺肌瘤病变忍术是近年蓬勃发展的一种乳腺肌瘤的泌尿系统病人法则。UAE病人原理为肌瘤结节对UAE后加剧的急性栓塞非常敏感，发生坏死、瘤体增加甚至变成。同时乳腺完整性因侧枝周而复始建起而不受负面影响。UAE的理论上指征为征状性乳腺肌瘤不须要要保留生子功能。UAE病人主要注意事项同HIFU，要提防显然恶变的乳腺肌瘤。其他禁忌证包括严重负面影响的造影剂过敏、心血管疾病不全及凝血极度。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等MRI检查可帮助诊断腺肌症。并且由于UAE显然引来卵巢功能衰竭，忍术前、忍术后应测出为基础卵泡排卵(FSH)及睾酮水平。 UAE的忍术后随访 UAE成功百余人约为90%。，忍术后两星期内镇在经极度或肌瘤敌视征状即减轻。多半肌瘤会持续萎缩，逾峰时间在忍术后3~6个镇在，可测量的肌瘤萎缩有时会持续1年。忍术后随访根据药理学征状、磁共振或MRI测量肌瘤大小。文献报道UAE忍术后3个镇在、6个镇在、1年、2年的征状减轻百余人则有90%，92%，87%和100%;忍术后3个镇在、2年的肌瘤重量增加则有29%和86%;相当多肌瘤血供变成，乳腺血运和微血管摩擦力无负面影响。 Naguib等一项乳腺肌瘤的位置与治果的回顾性研究辨认出，水肿下肌瘤在3个镇在和1镇重量减小最显著，而浆膜下肌瘤的增加比例最不显著。UAE病人带帕肌瘤也有良好结果，一项大规模单当中心配置文件研究报告29例确诊的31枚带帕肌瘤病患者，经曾一度随诊(当中位时间33个镇在)，乳腺及带帕肌瘤重量分别减小37%和33%，帕宽度平均值减小0.3 cm(13%)，平均值带帕肌瘤梗死仅限于逾87%，无肝硬化注意到。 Ambat等将乳腺肌瘤病患者随机配对进行UAE病人和针灸下乳腺微血管闭塞手忍术。6个镇在随访时辨认出，病患者在镇在经量减小，乳腺重量及单个肌瘤重量方面没有人标准差关联性，但UAE三组的病患者在病人后第1天的肿胀评分远高于针灸三组(P=0.0002)。 所以UAE忍术后因乳腺急性栓塞引来盆腔肿胀原因值得关注和处理。忍术后可即刻给予镇痛病人，如忍术后病患者自控镇痛泵(PCA)，非甾体类解热利尿剂(NSAIDs)对忍术后肿胀亦非常适当。UAE忍术后注意到严重负面影响肝硬化时显然须要要急诊行乳腺切除忍术，虽然较少发生，但对任何情况下不想要切除乳腺的病患者都是UAE的禁忌证。 忍术后男婴原因 忍术后相当多病患者可长时间男婴。但近期研究看出，UAE忍术后较肌瘤列于忍术后药剂学肝硬化增多，尤其是男婴、自然流产、胎盘极度及孕肿胀。因此对希望生子的病患者仍建议选用肌瘤列于手忍术。也显然注意到忍术后闭经、卵巢功能衰竭、忍术后须要切除乳腺及肌瘤复发等原因，现阶段还缺少曾一度的药理学数据。因此须要完全符合谨慎地推展此项病人技忍术，大幅度总结经验。 小结 乳腺肌瘤非手忍术病人有其适应性仅限于，与手忍术病人互补长期存在，须要儿科有为直到现在法则论，为病患者提供比较好的病人。