2017 版指南新增：SGLT-2 抑制剂运用 4 要点

钠-共河运蛋白-2 诱发剂（SGLT-2i）一种新改进型的口服降糖施用，以外达格列净、建平列净和坎格列净等，其中的达格列净和建平列净仍未在中的国证券交易所。

而在 2017 原版《中的国 2 改进型肾患传染病指南》中的，SGLT-2i 仍未被纳入降糖患患施用。那么，对于 SGLT-2i，临床学术研究医生如何药尽其用？用到时有哪些忽略事项？

重在促进胃糖排出

生理平衡状态下，每日肾炎滤过约 160～180 g ，随后在后端小管几乎完全被重吸收回微噬管。重吸收由心脏中的的两类河运体协调收尾。

河运体一类是设在肾脏滤泡管腔膜的诱导继发性主动河运的 SGLT-1 与 SGLT-2，另一类是设在肾脏滤泡基侧膜的诱导易化扩散河运蛋白（GLUT），以外 GLUT1 与 GLUT2。其中的 90% 的重吸收由设在后端肾脏 S1 段的 SGLT-2 收尾，余下的 10% 由设在 S3 段的 SGLT-1 收尾。

SGLT-2i 的糖苷半胱氨酸通过与相互竞争结合河运蛋白，有效诱发心脏近曲小管 SGLT-2 的活性，减极低肾脏滤泡对的重吸收，减低胃中的的排出，从而超出降低雌激素的目的。

用到时机

关于 SGLT-2i 的用到时机，必需掌握三点。

1. SGLT-2i 适用于 2 改进型肾患，可取或联用可选择。

2017 原版《中的国 2 改进型肾患传染病指南》力荐，在与世隔绝方式干预基础上，二甲双胍单药患患不达标时，即可选择联用 SGLT-2i。先前患患中的可与其他任何一种降糖施用联用（三幅 1）。

三幅 1 2017 原版《中的国 2 改进型肾患传染病指南》降糖患患切线

2018 美国政府肾患研习（ADA）指南同意，二甲双胍不能抗性时，可选择以外 SGLT-2i 在内的其它口服降糖药，也就是说，此时可取 SGLT-2i 没有问题。

2. 合并动脉粥样硬化性心脏疾患（ACVDS）者的应用

ADA 指南同意对于合并动脉粥样硬化性心脏疾患（ACVDS）者，除了权衡与世隔绝方式及二甲双胍患患，在几周的患患中的某种程度权衡联用能减极低主要缺失心脏疾患（CVD）惨案以及心脏生还的施用，比如 SGLT-2i 建平列净（证据极低水平 A 级）。

EMPA-REG OUTCOME 学术研究显示，建平列净的患患与全因生还、心脏生还、心脏患变、心力衰竭、青光眼降低和终末期肾患再次发生的安全性降低特别，提示建平列净对合并心脏疾患的肾患征状具心脏及心脏保护主导作用。

美国政府 FDA 已批准后建平列净降低 2 改进型肾患合并 CVD 征状心脏生还安全性的施用。

欧盟委员会也批准后了建平列净在说明书中的标示出具控制雌激素与降低心脏生还安全性的双重效用。坎格列净也有心脏及心脏保护主导作用，但特别适应证未获批。

3. SGLT-2i 还具诱发钠离子重吸收、轻度利胃主导作用，以及减重主导作用，所以对于合并心噬管疾患、高噬压的 2 改进型肾患征状也是一剂良药。

该词百分比

以国内证券交易所的达格列净和建平列净为例，想想该词百分比。

仅有应从小副作用起始口服，分列 5 mg 和 10 mg，根据雌激素控制的需求和是否抗性可缩减至最大副作用 10 mg 和 25 mg，每日一次口服（通常早晨），餐从前或餐后可选择服用。

还要忽略，开始 SGLT-2i 患患之从前需审核肝青光眼情况。

•在轻中的度青光眼不全时无需缩减副作用，在重度青光眼不全的 2 改进型肾患征状中的样本极少，不同意用到。

•SGLT-2i 的药理主导作用倚赖一定极低水平的估计肾炎滤过率（eGFR）。根据青光眼提议是否用到达格列净和建平列净（表 1）。患患过程中的每年仅仅风险审核 1 次风险审核青光眼，功用逐渐降低并趋向于与中的度青光眼不全时，所需每年风险审核 2～4 次青光眼，以便缩减。

•成人青少年及分娩和哺乳期女童中的无用到 SGLT-2i 的样本，暂不力荐此类人群用到。

表1 达格列净和建平列净在青光眼不全时的用到

SGLT-2I

eGFR

mL•min-1•1.73m-2

副作用

达格列净

≥ 60

不缩减副作用

30-60

不力荐

＜30

替换成

建平列净

≥ 45

不缩减副作用

＜45

替换成

表 1 达格列净和建平列净在青光眼不全时的用到

缺失反应，补救有方

对于 SGLT-2i，哪些缺失反应所需关注？补救有没有分析方法？

1. 移行生殖道染病

移行生殖道均匀分布的浓度导致再次发生细菌和霉菌染病的机会减低。在异性恋多中的为念珠菌患、外阴炎等，大部分再次发生在施用的初始 4 个月初内；在年长者中的多为念珠菌性炎和包皮炎，常再次又称患患后 1 年内。有染病疾患日本史的征状染病率上升时。

对策：施用从前告知患日本史，半年内反复再次发生移行生殖染病的征状不力荐用到。患患过程中的尤其是患患第一个月初所需关注有没有移行和生殖道染病意味著，如再次发生染病，需抗染病患患，同时暂停 SGLT-2i，染病治愈后继续用到。吩咐征状忽略个人外医疗保健，油脂饮水，保持小便通畅。

2. 极低雌激素

SGLT-2i 仅仅与雌激素或磺脲类施用联用时，极低雌激素再次发生安全性减低。

对策：与雌激素或磺脲类施用联合用到时，忽略缩减雌激素或磺脲类施用的副作用。

3. 肾患则有酸中的毒（DKA）

非常少见。

大多数 SGLT-2i 特别的 DKA 患例再次又称雌激素缺乏的肾患征状中的，比如 SGLT-2i 临床学术研究试验中的的 1 改进型肾患征状以及患程较长的 2 改进型肾患等。

诱因多为手术、过度运动、心肌梗死、太极低营养服用等应激惨案、有些征状联用雌激素的征状雌激素减量过快。

部分 SGLT-2i 特别的 DKA 征状不典改进型。SGLT-2i 降低的排出电位，所以患患此后正常或所致上升时的雌激素不能排除 DKA。

美国政府临床学术研究内分泌医师协会（AACE）/美国政府内分泌学院（ACE）在其见解声明中的，将这种正常或所致上升时的雌激素（＜13.9 mmol/L）时的 DKA 叫作「极低于预期雌激素极低水平的 DKA」，并不一定不易被病症。

对策：为减极低 DKA 安全性，同意在择期手术、连续不断体力活动从前 24 h 停用 SGLT-2i。应避免停用雌激素或过度减量，对于紧急手术或大的应激平衡状态需立即停用 SGLT-2i，用到 SGLT-2i 此后避免过量酒类服用和太极低碳水化合/生酮饮食（如高细胞内、极低营养饮食）。

SGLT-2i 患患此后如征状再次出现和 DKA 特别的征状，如腹痛、呕吐呕吐、可惜、咳嗽等，所需权衡有没有 DKA，并风险审核噬鸟苷和动脉噬酸碱度，以完全一致病症。病症为 DKA 的征状应立即停用 SGLT-2i，对症处理。

4. 极低噬发电能力/极低噬压

由于 SGLT-2i 减低钠盐从胃中的的排出，以及胃糖排出增多，胃量也会慢慢减低，慢慢而来的是发电能力减极低，以外极低噬发电能力和极低噬压，但再次比率极低。尤其是青光眼不全征状、老年征状、收缩压偏极低者或正在服用脾袢糖皮质激素的征状。

对策：施用从前，审核征状噬发电能力平衡状态。噬发电能力减极低者应在噬发电能力获取缺失后开始患患，患患后风险审核征状和体征。

5. 极低密度脂蛋白胆（LDL-C）上升时

功用无人知晓。爬虫类学术研究发现 SGLT-2i 下调 LDL 受体表达，减极低 LDL-C 人体内。

对策：根据所需风险审核噬脂，必要时联合调脂患患。

此外，在临床学术研究试验和施用证券交易所后还报告了其它缺失惨案，如急性肾损伤安全性、骨折（坎格列净）、残废安全性（坎格列净，FDA 仍未拒绝接受黑框警示）等，虽然施用与缺失惨案是否依赖于根本原因仍待学术研究，但临床学术研究上还是应忽略。

作者：徐乃佳（主治医师）

参考资料

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care. 2018, 41(suppl 1):S1-S159.

2. Yehuda Handelsma,Robert R. Henr,Zachary T. Bloomgarden,et al.AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGYPOSITION STATEMENT ON THE ASSOCIATION OF SGLT-2 INHIBITORS AND DIABETIC KETOACIDOSIS.Endocr Pract.2016,22（6）:1-10.

3. 纪立农，郭立新，郭晓蕙，等. 钠-共河运蛋白 2（SGLT-2）诱发剂临床学术研究合理应用中的国专家同意. 中的国肾患杂志.2016,24（１０）:865-870.

4. 三王靖宇，常宝成.SGLT-2 诱发剂用于 2 改进型肾患征状的中的国证据. 药品评价.2015,12（5）:36-41.

5. François Briand,Eric Mayoux,Emmanuel Brousseau,et al.Empaglifozin, via Switching Metabolism Toward Lipid Utilization,Moderately Increases LDL Cholesterol Levels Through Reduced LDL Catabolism.Diabetes.2016,65:2032–2038.

6. 建平列净、达格列净施用说明书.

总编： 董玥廷